Das Problem

Lehrerin Schmidt braucht eine künstliche Hüfte. Sie lässt sich in der Sonnenklinik operieren, die sich auf orthopädische Behandlungen spezialisiert hat. Als sie bei der Beihilfe die Rechnung einreicht, erstattet die Beihilfe jedoch nicht den gewohnten Anteil, nämlich 50 % der Kosten, sondern kürzt ihre Zahlung deutlich.

Wer ist beihilfeberechtigt?

• Alle Beamt:innen einschließlich Dienstanfänger:innen mit Dienstbezügen
• Ruhestandsbeamt:innen mit Versorgungsbezügen
• Beamt:innen in Elternzeit
• Beurlaubte nach Art. 89 BayBG (»familienpolitische Beurlaubung«)
• Versorgungsberechtigte Hinterbliebene und Lebenspartner:innen im Sinn des § 1 des Lebenspartnerschaftsgesetzes

Wer ist berücksichtigungsfähig?

• Ehegatten und Lebenspartner:innen (bis zu einem Jahreseinkommen von 20.000 EUR im zweiten Kalenderjahr vor Stellung des Beihilfeantrags)
• Kinder, wenn sie im Familienzuschlag berücksichtigt werden bzw. berücksichtigungsfähig sind bis zum Alter des vollendeten 25. Lebensjahres

Wer ist nicht beihilfeberechtigt?

• Beurlaubte nach Art. 90 BayBG (»arbeitsmarktpolitische Beurlaubung« sowie »Altersur­laub«), da ohne Bezüge
• Pflichtversicherte Ehegatten

Bemessung der Beihilfe

• Beihilfeberechtigte: 50 %
• Empfänger:innen von Versorgungsbezügen: 70 %
• Berücksichtigungsfähige Ehegatt:innen: 70 %
• Berücksichtigungsfähiges Kind: 80 %
• Bei zwei oder mehr Kindern erhöht sich der Bemessungssatz der Beihilfeberechtigten von 50 % auf 70 %.

Verfahren

Die Beihilfe muss innerhalb eines Jahres ab der Ausstellung der Rechnung oder dem Entstehen der Aufwendung (z. B. Verschreibung) beantragt werden.

Ärztliches Honorar

Maximal der 2,3-fache Satz der GOÄ bzw. GOZ, bei schriftlicher Begründung bis zum 3,5-fa­chen Satz

Vorsorgemaßnahmen

Beihilfefähig sind:

• Vorsorgeuntersuchungen für Kinder bis 6 Jahre
• Jugendgesundheitsuntersuchung zwischen dem 12. und 15. Lebensjahr
• Krebsvorsorgeuntersuchungen für Frauen und Männer ab dem 18. Lebensjahr
• Vorsorgeuntersuchungen (Herz, Kreislauf, Nieren) ab dem 35. Lebensjahr alle zwei Jahre
• Schutzimpfungen für Reisen im Gebiet der EU

Zahnärztliche Leistungen

• Die Aufwendungen für zahntechnische Leistungen, Edelmetalle und Keramik sind in Höhe von 40 % beihilfefähig.
• Kieferorthopädische Leistungen sind mit Ausnahme schwerer Kieferanomalien nur bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres beihilfefähig. Ein vorheriger Heil- und Kostenplan ist notwendig.
• Aufwendungen für implantologische, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sind beihilfefähig, wenn eine Indikation entsprechend den Beihilfevorschriften vorliegt.
• Aufwendungen für prophylaktische zahnärztliche Leistungen sind beihilfefähig.

Psychotherapie

Unter bestimmten Voraussetzungen und bei vorheriger Anerkennung durch die Beihilfestelle ist eine ambulante Psychotherapie beihilfefähig.

Heilpraktiker:in – besondere Heilmethoden

Grundsätzlich ist die Behandlung bei Heilpraktiker:innen unter Beachtung von Höchstsätzen beihilfefähig (Anlage 1 der Beihilfevorschriften).

Sterilisation/künstliche Befruchtung/Empfängnisregelung

• Sterilisation und künstliche Befruchtung analog den Regelungen der GKV, ebenso wie
• ärztliche Leistungen, Heilmittel, Krankenhausleistung etc. bei nicht rechtswidrigem Schwan­gerschaftsabbruch sind beihilfefähig.

Geburtsfälle

• Schwangerschaftsüberwachung ist beihilfefähig, ebenso wie
• ärztliche Leistungen, Heilmittel, Krankenhausleistung, Hebamme etc.

Arzneimittel/Hilfsmittel/Sachmittel

Schriftlich verordnete apothekenpflichtige Arzneimittel sowie schriftlich verordnete Hilfsmittel (Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle, Hörgeräte) sind grundsätzlich beihilfefähig (siehe Anlage 4 der Beihilfevorschriften).

Eigenbeteiligung

• 3 EUR je verordnetem Arzneimittel, Verbandmittel und Medizinprodukt
• Belastungsgrenze: 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens (chronisch Kranke 1 %)
• Ausgenommen sind u. a. Aufwendungen für Beamt:innen auf Widerruf und Kinder, Pfle­gemaßnahmen sowie ärztlich veranlasste Folgeuntersuchungen von Laborärzt:innen, Radiolog:innen und Patholog:innen.

Krankenhaus- und Kuraufenthalte

• Aufwendungen in Privatkliniken sind höchstens bis zur Höhe der Aufwendungen entspre­chender Leistungen von Krankenhäusern der Maximalversorgung beihilfefähig.
• Zweibettzimmer (wenn nicht Regelleistung): 7,50 EUR pro Tag, begrenzt auf 30 Kalendertage
• Wahlärztliche Leistungen 25 EUR pro Tag

Brille und sonstige Sehhilfen

• Brillenfassungen sind nicht beihilfefähig.
• Sonstige Aufwendungen sind beihilfefähig, beispielsweise:

-        Sph. Einstärkengläser bis zu 31 EUR

-        Cyl. Einstärkengläser bis -1-/- 6 Dioptrien bis zu 41 EUR

-        Mehrstärkengläser bis -1-/- 6 Dioptrien bis zu 72 bzw. 92,50 EUR

-        Über -1-/- 6 Dioptrien zuzüglich 21 EUR

-        Multifokalgläser zusätzlich 21 EUR je Glas

-        Mehraufwendungen für Kontaktlinsen bei medizinischer Indikation im Einzelfall bei der Beihilfestelle nachfragen

Ärztliche Behandlung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland

• Innerhalb des EU-Gebietes entstandene Aufwendungen werden analog den deutschen Höchstsätzen erstattet.
• In Europa außerhalb des EU-Gebietes entstandene Kosten für eine Behandlung sind nur in Höhe der (fiktiven) Behandlungskosten in Deutschland erstattungsfähig. Ärztliche Bescheinigung des Krankheitsbildes notwendig!
• Außerhalb Europas bei privaten Reisen entstandene Aufwendungen sind nur im Fall einer stationären Notfallbehandlung berücksichtigungsfähig. Zusätzliche Auslandskrankenversicherung!

Rehabilitationsmaßnahmen (Reha)

• Anschlussbehandlung, Suchtbehandlung und Heilbehandlung, wenn Kur nicht ausreichend, sind beihilfefähig.
• Maximal 30 Tage, länger nur mit besonderer Begründung (Gutachten)
• Die Aufwendungen sind beihilfefähig wie bei »normaler« Behandlung. Die Kosten für Un­terkunft, Verpflegung und Pflege sind in Höhe des niedrigsten Satzes der Reha-Einrichtung zuzüglich Kurtaxe beihilfefähig.
• Ab einer Dauer von 30 Tagen ist die vorherige Anerkennung der Beihilfefähigkeit durch die Beihilfestelle notwendig.

Kur/Heilkur

Alle fünf Jahre sind Aufwendungen für maximal 21 Kalendertage mit 26 EUR pro Tag für Unterkunft und Verpflegung beihilfefähig; die Beihilfefähigkeit muss vorher anerkannt worden sein.

Abschlagszahlung (Vorschuss) 
Abschlagszahlungen sind möglich.

Mutter/Vater-Kind-Kuren/Hospizaufenthalte 
Die Beihilfefähigkeit ist analog der GKV.

Beihilfefähigkeit bei dauernder Pflegebedürftigkeit

• Bei dauernder Pflegebedürftigkeit sind die Aufwendungen für die notwendige häusliche, teilstationäre oder stationäre Pflege beihilfefähig. Eine vertiefte Behandlung dieses Themas ist angesichts seiner Komplexität in diesem Rahmen nicht möglich, weil die Fragen nach Eigenbeteiligung, Einstufung in die Pflegestufe, Unterscheidung zwischen pflegebedingten Aufwendungen und Aufwendungen wegen Unterkunft und Verpflegung nur im Einzelfall zu beantworten sind.
• Bei fehlender privater Vorsorge besteht die Gefahr, dass trotz der in vielen Fällen zum Tragen kommenden Beihilfe zu den Unterkunfts- und Verpflegungskosten von Pflegeheimen Beamt:innen und deren Familienangehörige auf Sozialhilfeleistungen angewiesen sein werden.

Tipps für die Praxis

Haben Sie eine OP samt Behandlung in einer Privatklinik geplant?

Haben Sie eine aufwendige Zahnbehandlung (Implantate etc.) vor sich?

Fragen Sie vorher bei der Beihilfestelle und zusätzlich bei Ihrer Krankenkasse nach, ob die Kosten übernommen werden oder Zuzahlungen zu leisten sind. Das schützt im Einzelfall vor unliebsamen Überraschungen. Die Beihilfeleistungen orientieren sich am Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und nicht am Versicherungsvertrag mit einer privaten Krankenversicherung (PKV).

von Wolfgang Fischer

Quellen:

Art. 96 Bayerisches Beamtengesetz (BayBG) v. 29.07.2008 i. d. F. v. 01.01.2020

Bayerische Beihilfeverordnung (BayBhV) vom 2. Januar 2007 mit Verwaltungsvorschriften (VV-BayBhV), Stand 01.01.2019

FMS v. 28.09.2015